Dreidimensionale regenerative ambulante Phlebotherapie (T.R.A.P.)
S.CAPURRO: LA PHLEBOTHERAPIE REGENERATICE TRIDIMENSIONNELLE AMBULATOIRE (T.R.A.P.)- WWW.SCLEROTHERAPIE.EU -CAPURRO RESEARCH PUBLICATIONS (WWW.CRPUB.ORG) - EDIZIONI D’ARSONVAL ON LINE YEAR 2006 NUMBER 1 – GENOVA ITALY COPYRIGHT 2006

Dreidimensionale regenerative ambulante Phlebotherapie (T.R.A.P.)

Eine neue Behandlungsmethode der Varikosen und Besenreiservarizen.

Sergio Capurro

Capurro Research GroupCapurro Research Group
Phlebotherapy Forum
sergio.capurro@fastwebnet.it

Schlüsselworte: Behandlung der Varikosen, Besenreiservarizen., nicht obliterative Sklerotherapie, dreidimensionale regenerative ambulante Phlebotherapie (T.R.A.P.)

Zusammenfassung

Die Wirksamkeit der traditionellen Sklerotherapie ist begrenzt; sie kann den Varikose - Rezidiven der unteren Gliedmaßen nicht vorbeugen und führt häufig zu Komplikationen. Ihre Wirksamkeit beschränkt sich auf die eindeutig pathologischen oberflächlichen Gefäße, die eher die Auswirkung und nicht die Ursache der Erkrankung darstellen.

Unser Ziel besteht jedoch in der dauerhaften Wiederherstellung des gesamten perforierenden und oberflächlichen Kreislaufes in den unteren Gliedmaßen. Die Physiopathologie des Kreislaufes in den unteren Gliedmaßen weist darauf hin, wie dieses Ziel durch die Reduzierung der Gefäßdurchmesser und Festigung der Gefäßwände erreicht werden kann, wodurch die übermäßige Kapazität reduziert und die Klappenkontinenz wiederherstellt. wird. Logischerweise kann dieses Ziel nicht durch obliterative oder ablative Maßnahmen, sondern nur durch eine „regenerative“ Methode erreicht werden. Zu diesem Zweck haben wir eine neue Methode erfunden: die dreidimensionale regenerative ambulante Phlebotherapie (T.R.A.P.) Die Methode der T.R.A.P. ist eine „sanfte“, nicht obliterative Form der „Sklerotherapie“, die sich auf das ganze oberflächliche und perforierende Gefäßnetz bezieht. Das Erscheinungsbild, das wir als „Regeneration“ bezeichnen, besteht in einer Fibrose, die weder sklerotisch noch obliterativ ist. (nach Blakeston Gould’s Medical Dictionary, 1979 bedeutet „Regeneration“ die Wiederherstellung von Gewebestrukturen, die durch Krankheit oder Verletzungen zerstört wurden.). Histologische Untersuchungen zeigen einen reduzierten Umfang des Gefäßlumens und Konsolidierung der Bindegewebsstruktur der behandelten Gefäße .Die D.R.A.P wird durch Injektion einer neue „regenerierenden“ Lösung, Natriumsalizylat zu 6% mit einem alkalischen Hydroglyzerinträger in großen Mengen ( von 10,5 bis 31,5 ml) in alle sichtbaren Gefäße einschließlich jener, die durch Transillumination sichtbar gemacht werden, durchgeführt. Die D.R.A.P erzielt ein ästhetisches und funktionelles Ergebnis, das durch keine in der Vergangenheit von uns angewandten Methode einschließlich der chirurgischen Eingriffe erreicht werden konnte. Die Ergebnisse erwiesen sich nach der Dauer von 6 Jahren stabil, dies beweist die funktionelle Wirkung der Methode.

Einleitung

Die Komplikationen, Rezidive und geringe Wirksamkeit der Sklerotherapie werden unserem Gesichtspunkt nach durch das obliterative Konzept, auf dem die Methode beruht, verursacht. Dieses Konzept wurde durch die Erfindung der dreidimensionalen regenerativen ambulanten Phlebotherapie (T.R.A.P.) in Frage gestellt. Die T.R.A.P. bedeutet einen Schritt vorwärts in Bezug auf die traditionelle Sklerotherapie, die hauptsächlich die Effekte der Klappeninsuffizienz behandelt, in Richtung einer nicht obliterativen Therapie, die sich auf den gesamten oberflächlichen und perforierenden Kreislauf erstreckt, womit sowohl die Ursache wie auch die Auswirkung der Krankheit behandelt werden.


Abb. 1. T.R.A.P. besteht in der systematischen Injektion einer regenerierenden Lösung in die sichtbaren Gefäße, wie auch in die durch Transillumination sichtbar gemachten Gefäße.

T.R.A.P. benützt eine nicht aggressive gut verträgliche Lösung . die eine konstante Wirkung ausübt und in großen Mengen injiziert werden kann. Welches ist die vernünftigste und am wenigsten invasive Methode in einem äußerst komplexen Gefäßsystem, wie die des venösen Kreislaufes der unteren Extremitäten, wenn nicht die Therapie durch Injektion in diese Gefäße?

Physiopathologie und therapeutisches Vorgehen

Die funktionelle Anatomie des venösen Kreislaufes in den unteren Gliedmaßen zeigt, daß die Klappeninsuffizienz der Begleitvenen und die Ektasie der Stammvenen, Netzvenen, Venolen und Teleangiektasien mit wenigen Ausnahmen ( mechanische Verlegung, Trauma, arteriovenöse Fisteln, angeborene Angiopathien, exzessive funktionelle Performance (1), lange Exposition an Sonne und Hitze, Applikation von Kortison, Radiodermatitis, Entzündungen, chronische Hauterkrankungen, usw..) auf eine angeborene Myopragie der Gefäßwände zurückzuführen sind (1,2,3,4,5). Dieser Zustand manifestiert sich unter dem Einfluß des hämodynamischen Druckes, Alters, der Hormone, Haltung, Gewohnheiten, und zahlreicher anderer pathogener Faktoren. Die Myopragie betrifft in verschiedenem Ausmaß den gesamten oberflächlichen und perforierenden Kreislauf. Die fortschreitende Schwächung der Wände der Gefäße, die den oberflächlichen Kreislauf mit dem tiefen verbinden, verursacht die Klappeninsuffizienz. Der daraus folgende abnorme Druck in dem oberflächlichen Kreislauf verursacht die Erweiterung der Gefäße, diese Erscheinung betrifft vor allem jene Gefäße, deren anatomische Struktur die Schwächste ist.

Die Klappeninsuffizienz ist dynamisch. Die Kontraktion des sogenannten peripheren Herzens, das aus der Beinmuskulatur besteht, erzeugt den höchsten venösen Druck: bis zu 300 mm Quecksilber (6,7). Dieses Gebiet, das einen strategischen Wert für die korrekte Funktion des venösen Kreislaufes besitzt, enthält ungefähr 100 Venae perforantes (8) sowie den Ursprung der kleinen Vena saphena.. Im Gegensatz dazu ist die Insuffizienz der Klappen und des Ostiums der Vena saphena magna in Bezug auf den Druck von geringer Bedeutung, da der hydrostatische Druck im Winkel 80/100 mm Quecksilber beträgt unabhängig ob die Klappen halten oder nicht. (9,10). Die Klappeninkontinenz der größten oberflächlichen Vene hat nur dann eine klinische Bedeutung, wenn sie mit einer Saphena poplitea – und/oder Klappeninsuffizienz der Venae perforantes assoziiert ist. Es wurden tatsächlich Fälle von Individuen beobachtet, die ohne Klappen in der Vena saphena magna geboren wurden, ohne Krankheitserscheinungen aufzuweisen, während gut funktionierende Klappen in der Vena iliaca externa bei an Varikose leidenden Patienten gefunden wurden.(11).

Die verschiedenen pathologischen Erscheinungsbilder sind abhängig von dem Blutdruck, von der Tatsache, wie nahe die inkontinenten Begleitvenen zur Oberfläche liegen und inwiefern die Gefäßwände bei Hypertonie dem anwachsenden Druck standhalten können. In der Tat werden die Netzvenen in einem dem Hochdruck ausgesetzten Gebiet leicht ektatisch, aber es bilden sich weniger ektatische Kapillaren. Können die Gefäßwände der Netzvenen dem steigenden Druck widerstehen, ist die Entstehung eines dichten teleangiektatischen Netzes wahrscheinlicher. Teleangiektasien bilden sich dann, wenn die ektatischen Netzvenen nicht mehr fähig sind, den schnellen Druckanstieg, der durch die Muskelkontraktion erzeugt wird, zu absorbieren. Teleangiektasien können sich sogar bei Fehlen von sichtbaren Netzvenen bilden, wenn das kapillare Netz direkt mit einer nicht kontinenten Begleitvene verbunden ist. Teleangiektasien bilden sich häufig sogar nach Sklerotherapie und ablativen oder obliterativen chirurgischen Eingriffen an den großen oberflächlichen Venen (siehe Abb. 10). Die venöse Insuffizienz äußert sich demzufolge in verschiedenen klinischen Erscheinungsbildern, aber was auffällt ist, daß die ektatischen Venen, die mit bloßem Auge erkannt werden können und jene, die nur mit Hilfe der Transillumination sichtbar werden, die Blutmenge darstellen, die dem tiefen Kreislauf entkommen ist. Die ektatischen Gefäße bilden hiermit Fluchtventile für den hämodynamischen Hochdruck. Wenn wir das venöse Netzwerk reduzieren, ohne die Ursache der Pathologie zu behandeln, so wird der Druck in dem oberflächlichen Kreislauf zunehmen, und die anfänglich unsichtbaren Zustände bald wieder auftreten Die oben dargelegten anatomisch – physiologischen Betrachtungen und die Tatsache, daß die venösen Ektasien sehr häufig nach der traditionellen obliterativen Sklerotherapie und ablativen Chirurgie sehr oft zurückkehren, haben uns dazu bewogen, eine völlig neue Methode zu entwickeln. Die Obliteration und Ablation von sichtbaren Varikosegebieten kann nicht funktionieren, da das Konzept falsch ist; es wird die Auswirkung der Pathologie behandelt und nur selten die Ursache. Auch wenn obliterative Methoden an den Begleitvenen die auf dem Farb - Doppler scanning inkontinent erscheinen, angewendet werden, bleibt das Problem ungelöst und es wird dem Fortschreiten der Krankheit nicht vorgebeugt. In der Tat können hämodynamische Veränderungen auftreten, die neue Ektasien der Kapillaren und Venolen hervorrufen; in der Folge der Obliteration einer Begleitvene kann der Druck in dem oberflächlichen venösen Kreislauf, hervorgerufen durch andere inkontinente Begleitvenen, die nicht durch die instrumentelle Untersuchung festgestellt werden konnten, ansteigen und auf der Hautoberfläche in Erscheinung treten. .

Die traditionelle obliterative Sklerotherapie und chirurgische Ablatio respektieren nicht die anatomische und funktionelle Integrität des Kreislaufes, noch korrigieren sie die Myopragie. Sie behandeln ausschließlich den augenscheinlichen Aspekt der Veränderungen des venösen Kreislaufes, während dessen die Pathologie durch Begleitvenen unterhalten wird, die die Insuffizienz nur dann verraten, wenn der Patient läuft oder geht. Es ist klar, daß die Insuffizienz von einem manchmal nur geringen Prozentsatz dieser Gefäße, die nicht durch die zur Verfügung stehenden diagnostischen Methoden festgestellt werden können, jeder traditionellen Behandlung widersteht und den irrtümlichen Eindruck erweckt, daß sich ektatische Venen ohne hämodynamische Ursachen bilden könnten, abgesehen von den Ursachen, die oben aufgeführt wurden. Die Saphenektomie ist sicher dreidimensional. Die Besserung, die bei Patienten nach Ablatio der Vena saphena magna beobachtet wurde, hängt in großem Maß mit der Unterbindung der größeren Begleitvenen und der Obliteration der mit ihr verbundenen Begleitvenen zusammen. Chirurgische Ablatio der Vena saphena ist eine unvollständige Behandlung deren Ergebnis nicht vorausgesagt werden kann (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19) und von unserem Standpunkt aus bei den meisten Fällen nicht als Therapie der Wahl bei Insuffizienz des venösen Kreislaufes der unteren Extremitäten angewendet werden kann. Die Saphenektomie führt nur bei solchen Patienten zu guten Ergebnissen, bei denen die übriggebliebenen Begleitvenen kontinent sind. Aber sogar in diesen Fällen kann die Entwicklung der varikösen Erkrankung, die durch die Myopragie der Gefäßwände bestimmt wurde, nicht vermieden werden. Während der Vervollständigung der T.R.A.P. haben wir bemerkt, daß Saphenektomiepatienten mehrere Sitzungen von Phlebotherapie benötigen, um optimale Ergebnisse zu erreichen. Wir können annehmen, daß dies auf die durch die Operation selbst hervorgerufenen anatomisch – funktionellen Veränderungen zurückzuführen ist.

In Bezug auf die ambulante Phlebektomie wurde diese bis heute nur durch das Fehlen von einer residualen Hyperpigmentation gerechtfertigt. Natürlich stellt die Verfügbarkeit einer Lösung, die keine permanente Hyperpigmentation nach Sklerotherapie hervorruft, diese Operation auf das Niveau einer zweiten Wahl.

Da es grundsätzlich nicht möglich ist den gesamten oberflächlichen Kreislauf zusammen mit allen Begleitvenen zu obliterieren oder zu entfernen, haben sich einige Autoren auf die Behandlung der ektatischen Netzvenen konzentriert, diese stellen jedoch eher die Auswirkung und nicht den Grund der Krankheit dar.

Aus allen diesen oben dargelegten Gründen haben wir eine Methode entwickelt, die nicht obliterativ ist. Die dreidimensionale regenerative Phlebotherapie verlegt den Fokus der Therapie von den oberflächlichen ektatischen Gefäßen und einigen der größeren Begleitvenen auf den gesamten oberflächlichen und perforierenden Kreislauf. Anstatt die Gefäße zu obliterieren, hat die Methode das Ziel, das Ausmaß des Gefäßlumens zu reduzieren und die Gefäßwände zu stärken. Um diese nicht obliterierende, fibrotische Auswirkungen auf die Gefäßwände zu beschreiben, haben wir den Begriff „Regeneration“ entwickelt. Dieser Begriff wurde gewählt, um die Tatsache hervorzuheben, daß die Gefäßstruktur wieder zu den Bedingungen gebracht wurde, die vor der Phlebektasie bestanden. Das Ergebnis besteht darin, daß die normale Gefäßkapazität wieder hergestellt ist und der Kreislauf seine normale Funktion wieder aufnimmt. Dies steht in starkem Kontrast zu dem Konzept der obliterativen Sklerose oder der ablativen Chirurgie der traditionellen Therapie. Vorausgesetzt, daß die Myopragie der Gefäßwände den gesamten oberflächlichen und perforierenden Kreislauf betrifft, müssen alle sichtbaren Gefäße injiziert werden, einschließlich jener, die nur durch die Transillumination sichtbar gemacht werden können. Außerdem muß die Lösung, die natürlich nicht obliterierend wirken kann, in die darunterliegenden Gefäße kommen .

Auf Grund von Studien und Versuchen mit nicht aggressiven Lösungen, haben wir eine Lösung von Natriumsalizylat zu 6% mit einem alkalischen Hydroglyzerinträger (20) angewendet. Die 6%-ige Lösung übt eine stärkende Wirkung aus und kann ohne Risiko bei hohen individuellen und Gesamtdosen injiziert werden. Als Zusatz zu der regenerativen 6% Lösung gebrauchen wir auch eine 10% Lösung , die hauptsächlich bei hämodynamischen Störungen injiziert wird.

Die traditionelle Injektionstechnik, die wir mit dieser oder anderen sklerosierenden Lösungen ausüben, war jedoch nicht fähig, schwere und mäßig schwere Fälle der Krankheit zu heilen. Sogar in den günstigsten Fällen war das Ergebnis nicht von genügender Dauer. Vor sechs Jahren haben wir deswegen unser Vorgehen geändert und die T.R.A.P. erfunden. Die hauptsächlichen Konzepte die wir modifiziert haben, sind in der Tabelle 1 dargelegt.

Tab.1

Sklerotherapie

T.R.A.P.

Obliteratives Vorgehen

„Regeneratives“ nicht obliteratives Vorgehen

Starke Entzündung hervorrufendes Verfahren

leichte Entzündung hervorrufendes Verfahren

Nur eindeutig pathologische Gefäße und die mit ektatischen Venolen und Teleangiektasien verbundenen Netzvenen werden injiziert

Systematische Injektion aller sichtbaren Gefäße, einschließlich der durch Transillumination sichbar gemachten Gefäße

Behandelt die Auswirkung der Krankheit

Behandelt sowohl die Auswirkung wie auch den Grund der Krankheit i.v.Injektion der gesamten oberflächlichen und perforierenden Gefäße

Indem eine große Menge der Lösung injiziert wird, erhöht sich das Risiko

Die Injektion von großen Mengen der Lösung ist risikofrei

Die Wirksamkeit ist proportional zu der Konzentration der injizierten Lösung

Die Wirksamkeit ist proportional zu der Quantität der injizierten Lösung*

Verschiedene Lösungen oder Konzentrationen werden je nach Größe der Gefäße angewendet: je größer das Gefäß, desto stärker die Konzentration

Eine einzige Konzentration (6%) wird im Allgemeinen angewandt; die stärkere Konzentration (10%) wird nur für die Behandlung von residualen Teleangiektasien und matting*vorbehalten

Die Lösung wird nicht in die darunter liegenden Gefäße eingeführt

Die Lösung wird in die darunter liegenden Gefäße eingeführt

Das Vorgehen ist zwei –dimensional; Teleangiektasien und oberflächliche Venen; in seltenen Fällen dreidimensional: die haupsächlichen Venae perforantes. Dreidimensionales Vorgehen nur in begrenzten Gebieten, wird nicht auf den ganzen Kreislauf erstreckt.

Dreidimensionales Vorgehen erstreckt sich auf den gesamten oberflächlichen und perforierenden Kreislauf.

Vorher festgelegte Mengen der Lösung werden in die Teleangiektasien injiziert

Die Menge der in die Gefäße injizierten Lösung wird durch den Widerstand des Spritzenkolbens festgelegt

Die Größe des Gefäßes ist wichtig.

Der Druck der Gefäße ist wichtig

Die Behandlung beginnt allgemein oben.

Die Behandlung beginnt allgemein unten

Antikoagulanzien sind meist kontraindiziert.

Eine Therapie mit Antikoagulanzien ist angezeigt

Es treten Komplikationen auf, auch wenn die Therapie korrekt durchgeführt wird

Keine Komplikationen, wenn die Therapie korrekt durchgeführt wird

*Unsere traditionelle Anwendung von Bisclero benützt drei Konzentrationen (6%, 8% und 10%)

Auf Grund der oben beschriebenen allgemeinen Konzepte ist es klar, daß zur Behandlung des pathologischen Kreislaufes alle Gefäße, Stammvenen, Netzvenen und Teleangiektasien mit Hilfe der Transillumination in derselben Sitzung injiziert werden müssen. In der Tat stellen diese Gefäße den „Zugangsweg“ dar, durch den die Lösung mit den Wänden der nicht sichtbaren Gefäße (Begleit –und Verbindungsgefäße) in Berührung kommt.

Tabelle 2 Allgemeine Konzepte

Zwei-dimensionale Methoden sind nicht im Stande eine dreidimensionale Pathologie zu behandeln

Indem man nur die Auswirkung und nicht den Grund behandelt, kann man die Venen nicht heilen.

Die Größe der Gefäße ist nicht wichtig, jedoch der Druck.

Eine Pathologie, die sich auf den gesamten venösen Kreislauf der unteren Extremitäten erstreckt, kann nicht behandelt werden, indem man nur auf einen Teil des Kreislaufes einwirkt

Warum soll man die Venen obliterieren oder entfernen, wenn sie behandelt werden können?

Um einen komplexen Kreislauf zu behandeln, was kann da besser sein, als die Therapie in die Gefäße selbst einzuführen und dort wirken zu lassen?

Es ist vernünftiger der Bildung von Varizen vorzubeugen, als sie zu behandeln, wenn sie sich bereits gebildet haben

Die Vena saphena magna trägt keine Schuld am Krankheitsbild

Der Doppler ist blind

Für die Behandlung der varikösen Venen ist die Spritze das geeignetste diagnostische Instrument

Die Wirksamkeit der phlebologischen Behandlungen beurteilt man mit den Photographien vor und nach dem Eingriff und durch die Dauerhaftigkeit des erzielten Ergebnisses.

„Regenerative“ Lösung

Das Natriumsalizylat in einer durch alkalisches Hydroglyzerin gepufferte Lösung (Bisclero*) wurde in 1992 formuliert und die Formel wurde in 1993 (21) veröffentlicht. Das Natriumsalizylat wurde gewählt, weil es gleichzeitig eine entzündungshemmende und antikoagulierende Wirkung besitzt. Der alkalische pH Wert ist nützlich, da er die Absorption der Salizylate begrenzt, die Metaboliten neutralisiert und die Ausscheidung fördert.

*Experimenteller Name

Der Hydroglyzerinträger verlangsamt den Fluß der Lösung in den Venen und gestattet somit dem Natriumsalizylat , längere Zeit mit dem Endothel in Kontakt zu bleiben. Die Viskosität der Lösung gestattet, zusätzlich zu der Fähigkeit, die Verdünnung zu verzögern, den vollständigen Kontakt mit der intravaskulären Oberfläche, eine Eigenschaft, die den wäßrigen sklerosierenden Lösungen fehlt, wenn nicht Luft hinzukommt. Die Anwendung von Schaum ist jedoch eine extreme Maßnahme in der obliterativen Sklerotherapie und ist nicht geeignet, den Kreislauf zu regenerieren. Das Glyzerol, das in Bisclero enthalten ist verlangsamt die Absorption von Natriumsalizylat, wodurch die Sicherheit der Lösung gefördert wird. Die Tatsache, daß Gyzerol eine vorbeugende und antibakterielle Wirkung ausübt, bedeutet, daß wenn es zusammen mit Natriumsalizylat angewendet wird, keine Notwendigkeit besteht, Benzylalkohol anzuwenden, wie es in anderen Formeln geschieht; es werden somit allergische Komplikationen vermieden (22). Die Viskosität der 6% Lösung ist so geschaffen, daß sie die Injektion in die Netz – und Stammvenen fördert, währenddessen die Lösung zu 10% mit geringerer Viskosität die Injektion in die feinsten Teleangiektasien erleichtert. Im Fall von Netzvenen befähigt die Viskosität der Lösung, daß diese sicher und ohne Aspiration in das Gefäßlumen injiziert werden kann. Es folgt daraus, daß eine niedrigere Konzentration des Wirkstoffes erforderlich ist, um ein großes Gefäß zu behandeln, währenddessen höhere Konzentrationen angewandt werden, um kleinere Gefäße (matting) zu behandeln.

Von 1992 bis 1997 haben wir diese Lösungen in der traditionellen Art angewendet. Sie wurden sehr gut vertragen, sei es lokal wie auch allgemein, und gaben keinen Ursprung zu irgendwelcher Hyperpigmentation Ulzera, Flecken oder lang andauernde Ödeme oder Schmerzen nach der Sklerotherapie. Auch heutzutage wenden wir bei Patienten, die sich nicht einer Behandlung des Kreislaufes unterziehen wollen, die Bisclero Lösung in ihren drei Konzentration an (die 8% Lösung wird durch die Mischung der 6% mit der 10% Lösung erhalten)

Vergleiche zwischen 0,5% Polydocanpl und 8% Bisclero an beiden Beinen bei 100 Patienten (23) haben gezeigt, daß bei derselben Wirksamkeit, die letztere eine konstantere Wirkung ausgeübt hat

Fieber als Nebenwirkung aufwies und eine schnellere Rückkehr zur Gesundheit erzielte.

Permanent Hyperpigmentation  Sclerotherapy Oedema
 Sklerotherapy blood stasis

Die Abwesenheit von starken entzündlichen Erscheinungen und die sehr gute Verträglichkeit sind besonders wichtig, da große Mengen der Lösung injiziert werden können.

Die LD-50 von intravenösem Polydocanol bei dem Hund beträgt 50 mg/kg. Die LD-50 von intravenösem Natriumsalizylat bei dem Hund beträgt 562 g/kg. Beim Menschen werden Konzentrationen von Salizylaten die höher sind als 200 mg/ml als toxisch betrachtet. Bei Mäusen beträgt die LD –50 des Glyzerols das intravenös injiziert wird 6,0 g/kg. Es muß jedoch betont werden, daß der alkalische Gehalt des Bisclero eine Absorption des Natriumsalizylats auf Systemniveau praktisch gleich Null werden läßt.

„Regenerative“ Fibrose

Wir behaupten nicht, daß die Fibrose der Gefäße, die durch Bisclero hervorgerufen wird, histologisch sich von der durch andere chemische Lösungen erzeugten Fibrosen unterscheidet. Eine nicht gepufferte Lösung von Natriumsalizylat und Glyzerol, die fast identisch war mit dem 6% Bisclero, wurde am Ohr eines Kaninchens getestet, wobei ein histologischer und klinischer Effekt erzeugt wurde, die dem des Chromglyzerins gleicht. (24) Der Autor dieser Veröffentlichung beobachtete, daß diese Lösung zur Behandlung von Teleangiektasien unter 1 mm ausgezeichnet ist. Im Vergleich zu dem Chromglyzerin hat jedoch Bisclero den Vorteil, daß es kein trivalentes Chrom enthält, das sowohl eine reizende wie auch allergene Wirkung hat (25), nicht zuletzt auf Grund des Nickelgehaltes, der als Unreinheit im Chromsalz enthalten ist. (21) Außerdem können weit größere Dosen von Bisclero injiziert werden, ohne Nebenwirkungen hervorzurufen.

Ein histologischer Befund von einem unserer Patienten zeigt die strukturellen Auswirkungen des Bisclero 6% auf die Venen mit großem Kaliber, deren Wände eine fibro-elastische Struktur aufweisen. Die Fibrose der Wände, die durch die endoluminale Injektion der Lösung erzeugt wurde, ruft eine Verdickung ohne Disorganisation der Gefäßwände hervor, tatsächlich bleiben die elastischen Fasern innerhalb der Gefäßwand intakt (Abb.2)

Die Fähigkeit, kontrollierte, voraussehbare Fibrosen zu schaffen, eine Eigenschaft von Bisclero, kann durch die Beobachtung der oberflächlichen Gefäße bestätigt werden. Wenn kleine Mengen der 6% Lösung in die Vene injiziert werden, wird das Kaliber der Vene innerhalb einer Woche reduziert.

Sklerothreapie Histologisher
Abb.2 (links) Histologischer Schnitt der Haut (fixiert mit 10% gepuffertem Formalin, Paraffin, routinemäßig angefertigt, Färbung Weigert; Vergrößerung 20X).

Venole der Haut von mittlerem Kaliber. Die Struktur dieser Art von Venole wird durch spärliche elastische Fasern gekennzeichnet, die nicht in einer wirklichen kontinuierlichen elastischen Schicht im Kontext eines fibrösen Bindegewebes der Gefäßwand organisiert sind.. Das Gefäß (das in vivo als Phlebektasie erscheint) hat ein weites exzentrisches Lumen. Die Gefäßwand zeigt eine nicht uniforme Verdickung und nicht organisierte Schichten an verschiedenen Stellen, und ist durch ein entzündliches Infiltrat durchdrungen, das hauptsächlich aus Lymphozyten und Monozyten besteht. Die endotheliale Schicht mangelt an Kontinuität. Man beobachtet auch subendotheliale Mikrovakuolen.

(rechts) Histologischer Schnitt der Haut. Der gleiche Patient, das gleiche Gebiet und eine Vene der gleichen Größe, nach der Behandlung mit 6% Bisclero, Weigert Färbung; Vergrößerung 20X. Die Gefäßwand besitzt reguläre Dicke. Die interne endotheliale Schicht ist kontinuierlich. Die Gefäßwand zeigt keine entzündlichen Infiltrate. Bisclero hat die gleichmäßige Dicke der Gefäßwand wieder hergestellt, das Kaliber des Lumens reduziert und die Bindegewebsstruktur der Gefäßwand verstärkt. Wir haben diese Wirkungen mit dem Begriff „Regeneration“ zusammengefaßt..

Weitere Injektionen in dieselbe Vene führen zu einer weiteren Reduktion des Kalibers innerhalb einer weiteren Woche und so weiter, bis die Vene nicht mehr sichtbar ist. Wenn wir im Gegenteil eine genügende Menge der Lösung injizieren, um auch die darunter liegenden Gefäße zu regenerieren, so wird die daraus hervorgehende Reduktion des hämodynamischen Druckes eine Schrumpfung der Vene gestatten, bis sie nur nach einer einzigen Sitzung nicht mehr sichtbar ist. Das heißt nicht, daß die Vene obliteriert wurde. Obliteration wird durch augenscheinliche Entzündung und sklerotische Verhärtung des Gefäßes gekennzeichnet. Die Injektion von Bisclero hat nicht diese Auswirkungen, auch nicht in den Netzvenen mit großem Durchmesser. Intravaskuläre Blutansammlung kann gelegentlich während der D.R. A.P. Behandlung auftreten.. Jedenfalls ist auch in diesen Fällen das Gefäß nicht vollständig obliteriert. Wird in der Tat ein Gefäß, das eine Blutansammlung enthält (und folglich bereits behandelt wurde) irrtümlicherweise wieder behandelt, so wird dieses Gefäß noch eine genügende Menge der Lösung aufnehmen und der einzige Hinweis, daß ein Gefäß injiziert wurde, das eine Blutansammlung enthält, besteht in der Qualität des Blutes, das aus der Einstichstelle heraustritt. Intravaskuläre Blutansammlungen sollen so weit wie möglich vermieden werden, obwohl ein oder zwei annehmbar sind. Sie können in großen oberflächlichen Varikosen und in Venen, in denen das Blut langsam fließt, vorkommen. Sie kamen nie vor und wir halten ihr Vorkommen für unwahrscheinlich in Venen, in denen der Blutfluß schnell ist, wie in den Begleitvenen. Im Hinblick auf die Teleangiektasien, ist es unbedeutend, ob ihr Verschwinden auf Obliteration oder Regeneration zurückzuführen ist, insofern sie verschwunden sind. Das ist nicht nur eine ästhetische Betrachtung, denn ihr Verschwinden zeigt an, daß die hämodynamische Kontinenz korrekt wieder hergestellt ist. Was die Fähigkeit betrifft eine wirksame Fibrose zu schaffen, wissen wir nicht, ob diese Eigenschaft exklusiv auf Bisclero zurück zu führen ist oder ob sie auch durch andere Lösungen erreicht werden kann. Gegenwärtig wissen wir, daß Chromglyzerin im Stande ist, einen ähnlichen Grad der Fibrose hervorzurufen, obwohl wir nie die Möglichkeit erwogen haben, große Mengen dieser Lösung zu injizieren. Im Hinblick auf die Lösungen, die ausschließlich auf Wasser basieren, glauben wir, daß sie in entsprechender Verdünnung einen regenerativen Effekt ausüben können. Jedenfalls wissen wir nicht, ob sie diesen Effekt auch in der Tiefe beibehalten können, indem man von den oberflächlichen Gefäßen ausgeht, oder ob sie sofort verdünnt werden und damit ihre Wirksamkeit verlieren.

Bewertung der Patienten

Alle Patienten werden einer genauen Anamnese und Untersuchung der Gefäße unterzogen. Eine Thrombose in der Anamnese erfordert besondere Aufmerksamkeit. Bei der T.R.A.P. ist es wichtig, die Haut und die subkutanen Gewebe aufmerksam zu beobachten um alle „Zugangswege“ aufzuweisen, die injiziert werden sollen. Von den 400 Patienten die bei uns behandelt wurden, hatten nur 10 % eine Farb- Doppler scanning Untersuchung erfahren. Diese Untersuchung ist nicht wichtig für die dreidimensionale regenerative Phlebotherapie. Tatsächlich ist in den Fällen einer hauptsächlich dynamischen Pathologie, die sich vor allem bei dem in Bewegung befindlichen Patienten äußert, das diagnostische Potential des Farb-Doppler scanning gering. Diese Aussage wird durch die Abb.2.27 der Abhandlung Sclerotherapy von Mitchel P. Goldman (24) bestärkt, in der bei einem Patienten, der an einer schweren Venenerkrankung litt, die Untersuchung durch Doppler keine Beeinträchtigung der Verbindung Saphena-femoralis oder Saphena -poplitea , noch der Begleitvenen aufwies. Nach unserer Meinung ist dies völlig absurd, da die kleinste Teleangiektasie eine nach außen gerichtete Manifestation der Klappeninsuffizienz eines darunter liegenden Gefäßes ist (26), mit Ausnahme der wenigen Fälle, die bereits erwähnt wurden. Wenn wir bedenken, daß alle Gefäße, die das venöse Netzwerk der unteren Extremitäten ausmachen, miteinander verbunden sind (27), so ist es selbstverständlich, daß eine Klappeninsuffizienz sich in dem oberflächlichen Kreislauf äußert. Die dauerhaften ästhetischen und funktionellen Ergebnisse der D.R. A.P. werden durch die nicht obliterative Fibrose der großen und kleinen inkontinenten Begleitvenen und der Stammvenen, die als spezielle oberflächliche Begleitvenen betrachtet werden können, erreicht, Man muß bedenken, daß die meisten inkontinenten Begleitvenen in der Farb –Doppler Untersuchung nicht sichtbar sind. Auf alle Fälle wurde die Farb – Doppler scanning Untersuchung bei allen Patienten durchgeführt, die eine komplexe oder schmerzhafte Pathologie aufwiesen.

Die Patienten wurden in fünf Gruppen aufgeteilt: A) isolierte kapillare Ektasien; B) isolierte Kapillar –und Venolenektasien; C) diffuse kapillare Ektasien; D) diffuse Kapillar –und Venolenektasien; E) diffuse Kapillar – Venolen – und Venenektasien

Die Technik

D.R. A.P. benützt eine 2,5 ml Spritze, zwei oder drei 30 G ½ Nadeln, die 6% Bisclerolösung, 1% Lidocain- hydrochlorid, Watte und Desinfektionsmittel (Benzalkoniumchlorid)

Sei es die Spritze sowie auch die Nadel müssen standardisiert sein, da sie sowohl diagnostische wie auch therapeutische Instrumente sind. In der Tat ist der operierende Arzt fähig durch die Spritze den Grad der Inkontinenz des zu behandelnden Gefäßes festzustellen. In der Folge werden die gleiche Spritze und Nadel zur Injektion der Stammvenen und Teleangiektasien benützt. Wenn die Nadel nicht mehr fähig ist, leicht in die Teleangiektasie einzudringen, muß sie ersetzt werden. Während eine gebrauchte Nadelspitze immer noch in eine Vene eindringen kann, wird diese versuchen auszuweichen, anstatt in die Teleangiektasie einzudringen.

Die untere Extremität wird in drei funktionelle Gebiete eingeteilt: mediale, posteriore und laterale. (Abb. 3)

Regional Sclerotherapy
Abb.3 Die untere Extremität wird in drei Gebiete eingeteilt: mediale, posteriore und laterale.

Zuerst wird die mediale Region des Fußes, Unterschenkels und Oberschenkels injiziert; eine Woche später wird die posteriore Region behandelt, der in der dritten Woche die laterale Region folgt. Während der vierten Woche wird die erste Region wieder behandelt usw. Ist die Krankheitserscheinung geringfügig, so können zwei Regionen oder sogar die ganze untere Extremität in der gleichen Sitzung behandelt werden. Nach Desinfektion der Haut wird die 6% Lösung injiziert, zu der 0,5 oder 1 ml von 1% Lidocain – Hydrochlorid ohne Konservierungsmittel zu 3 ml Ampulle hinzugefügt wurde. Die Zugabe von Lidocain erfolgt auf Grund seiner analgetischen, entzündungshemmenden (28) und gefäßerweiternden Wirkung (29, 30). Der Operateur beginnt mit der Injektion der phlebektatischen Krone am Fuß. In diesem Gebiet fügen wir 1 ml Lidocain zu der 3 ml Ampulle hinzu. Indem sich der Operateur bis zum Schenkelansatz hocharbeitet, injiziert er nach und nach alle Venen.

Phlebectasic Corona
Abb.4 (Oben) Phlebektatische Krone (Mitte) unmittelbar nach der zweiten Sitzung. (Unten) Ergebnis nach der dritten Sitzung

Phlebectasic Corona1Phlebectasic Corona 2
Abb.5 Phlebektatische Krone vor und nach Phlebotherapie

Dies bedeutet, daß die Behandlung im Gebiet des stärksten hämodynamischen Druckes beginnt und dort endet, wo der hämodynamische Druck am niedrigsten ist. In der lateralen Region des Oberschenkels behandeln wir die Venen zuerst.. Dies steht im Kontrast mit den anderen Regionen, in denen die Venen und Teleangiektasien gleichzeitig behandelt werden. . Tatsächlich hat in der lateralen Region die Injektion der Teleangiektasien einen zweidimensionalen Effekt, das geschieht nicht in den anderen Regionen; die Lösung erstreckt sich eher oberflächlich als in die Tiefe. Dies führt zum Risiko von „matting“ auf der Seite der nicht behandelten inkontinenten Begleitvene. Hämodynamisches matting wird durch unvollständige Behandlung zusammen mit einer zu hohen Konzentration der Lösung verursacht.

Dies weist darauf hin, daß die Lösung auf eine Weise eingespritzt werden muß, die gleichzeitig geordnet und vollständig ist (alle Zugangswege) von der Region mit dem höheren Druck bis zu den Regionen mit niedrigerem Druck. Außerdem ist es zur Ausübung einer konstanten Wirkung von Bisclero wichtig, die Endkonzentration der Lösung innerhalb einer engen Spanne zu halten (von 0,5 ml bis 1 ml von Lidocain pro 3 ml Ampulle). Die Menge der zu injizierenden Lösung und die Oberflache sind nicht vorbestimmt. Wenn der Spritzenkolben einem starken Widerstand begegnet, soll eine kleine Menge der Lösung injiziert werden; ist der Widerstand gering, soll eine Menge der Lösung injiziert werden, die nötig ist, um die kommunizierenden Gefäße zu regenerieren., bis zu einem Maximum von 2 ml. Die injizierte Lösung wird entlang der Gefäße durch kräftiges Reiben der Haut mit einem in Benzalkoniumchlorid getränkten Wattebausch verteilt, so daß sie mit der größtmöglichen Oberfläche des Endothels in Kontakt kommt. Die Lösung folgt immer dem Weg des geringsten Widerstandes, dieser Weg liegt meist in der Tiefe. Normalerweise genügen 0,5 ml der Lösung um die Begleitvenen des Beines zu behandeln (31). Ein Vorgang, durch den der Operateur sicher sein kann, daß die Nadelspitze in das Gefäß eingedrungen ist, besteht darin, den Widerstand zu testen, dem der Spritzenkolben begegnet. Die kürzlich erfolgte Anwendung der Transillumination hat alle mit der Injektion verbundenen Probleme gelöst und die korrekte Ausführung der Technik vereinfacht. Während der ersten Sitzung der Behandlung ist es nicht notwendig, daß die Teleangiektasien verschwinden. Gleich den Netzvenen bilden die Teleangiektasien „Zugangswege“ und bleiben sichtbar bis der hämodynamische Druck in der Region reduziert wird. Die Obliteration der Teleangiektasien während der ersten Sitzung stellt keine Venentherapie dar. Da so ein Vorgehen nur die Auswirkung und nicht den Grund der Krankheit behandelt, muß es als rein kosmetisch betrachtet werden. Außerdem werden wir bei dieser Art der Behandlung davon zurückgehalten, die nicht kontinenten Begleitvenen zu behandeln, die die wahre Ursache der Pathologie darstellen. Das dreidimensionale Konzept wird klar durch die Tatsache erläutert, daß 1 ml der 6% Lösung in eine isolierte Teleangiektasie von 2 mm Länge injiziert werden kann (21). Das heißt, daß der Druck auf dem Spritzenkolben niedrig ist und daß die Teleangiektasie die oberflächliche Manifestation der Klappeninsuffizienz einer darunter liegenden Vene ist, die direkt mit ihr verbunden ist (32) und die in den tiefen Kreislauf mündet. Der Widerstand, der auf dem Spritzenkolben wahrgenommen wird, ist deswegen nicht auf die Größe des sichtbaren injizierten Gefäßes bezogen, sondern auf die Größe des mit ihm verbundenen Gefäßes. Bluten die Einstichstellen, so sollen sie vorübergehend mit einem mit Benzalkoniumchlorid getränkten Wattebausch bedeckt werden. Innerhalb von wenigen Sekunden beendet das perivaskuläre Ödem die Blutung. Der Operateur muß lernen, die Geschwindigkeit zu bewerten, mit der das Blut aus der Einstichstelle fließt, da dies eine gute Indikation für den zurückbleibenden Hochdruck darstellt.. Wenn der Druck immer noch hoch ist, so soll die Behandlung des nicht sichtbaren ektatischen Kreislaufes durch die Injektion von allen Netzvenen in dem betroffenen Gebiet, sowie der Teleangiektasien, vervollständigt werden. Im Gegensatz zu der traditionellen Sklerotherapie, bei der die Konzentration der sklerosierenden Lösung normalerweise erhöht wird, wenn keine positive Reaktion des Patienten auf die Therapie stattfindet, behandelt die T.R.A.P. „schwierige Patienten“ durch Erhöhung der Menge der injizierten Lösung. Die empfohlene Grenze von 31,5 ml auf 5% Lösung wird durch die Dauer der Behandlungssitzung bestimmt, die ungefähr 30 Minuten beträgt, und durch die Notwendigkeit, innerhalb der Sicherheitsgrenzen zu bleiben: 31,5 ml der Lösung enthalten 27 ml des 6% Bisclero plus 4,5 ml von 1% Lidocain, dies ist ausreichend, um die schwersten Fälle zu behandeln. Während den Versuchen zur Entwicklung der Methode haben wir bis zum doppelten dieser Menge der Lösung eingespritzt ( also 9 ml Lidocain) ohne Nebenwirkungen wahrzunehmen.. In diesem Fall betrug die Menge des injizierten Natriumsalizylats 3,15 g und deswegen noch innerhalb der Grenze von 3,6 g Natriumsalizylat, das als sklerosierende Lösung angewendet wird. (33, 34). Die Menge des Lidocain, das als intravenöser Bolus in der Herzpathologie angewandt werden kann, beträgt 100 mg, das 10 ml von 1% Lidocain gleichkommt. Kleine Mengen von Lidocain, die in Hydroglyzerin verdünnt und in verschiedene Stellen des peripheren Venensystems injiziert werden, sind sehr gut verträglich. Die LD-50 von intravenösem Lidocain bei Mäusen beträgt 45,1 mg/kg.

Während der Behandlung werden keine Heftpflaster benützt. Bach der Behandlung bleibt der Patient für 2 oder 3 Minuten unbeweglich auf dem Behandlungstisch liegen, um der Lösung zu gestatten mit dem Gefäßendothel in Kontakt zu bleiben und um eine schnelle Dispersion der Lösung in den Kreislauf zu vermeiden. Bei Patienten, die ein schweres Krankheitsbild aufweisen, wird diese Zeitdauer auf 5 bis 10 Minuten erhöht. Eine längere Zeit der Unbeweglichkeit wird nur dann erforderlich sein, wenn die erste Sitzung der Behandlung auf allen drei Regionen der unteren Extremität stattfand und nur nachdem die hämodynamische Besserung festgestellt wurde.

Die Venae saphenae müssen auch durch direkte Injektion regeneriert werden, mit Hilfe der Transillumination oder Doppler und indirekt durch ihre kollateralen Gefäße. Sind alle Venen, Venolen, und mehrere der Teleangiektasien an einer unteren Extremität nicht mehr sichtbar, wird die entgegengesetzte untere Extremität behandelt. Nach der Behandlung wird ein entzündungshemmendes Mittel auf das Gebiet appliziert. Bevor der Patient aufsteht, zieht er elastische Strümpfe an; bei den schwereren Fällen sollten diese auch in der Nacht getragen werden. Dieser elastische Druck ist wichtig, da die Blutstauung vermieden, der Blutkreislauf in den unteren Gliedmaßen gefördert und die „Regeneration“ erleichtert wird. Dies muß bis einige Wochen nach Beendigung der Behandlung beibehalten werden. Bei allen Patienten muß eine Therapie mit Antikoagulanzien durchgeführt werden, um die Ansammlung von intravaskulärem Blut zu vermeiden und Venenthrombosen vorzubeugen. Wir geben 50 oder 100 mg von Acetylsalizylsäure oder ein Produkt unserer eigenen Formulierung, das aus verschiedenen pflanzlichen Extrakten, Vitaminen und Fettsäuren besteht und eine antikoagulations- anti-homocystein,- chelatin, entzündungshemmende , blutungshemmende und anti –freie Radikale –Wirkung besitzt. Die Antikoagulationswirkung dieses Präparates wird durch die subaktive Dosierung von 4 Extrakten erreicht, die an vier verschiedenen Stellen der Plättchenaggregation einwirken (Angiovene) Das Ödem nach der Behandlung besteht nur für einige Stunden und die Ekchymosen im Allgemeinen nie länger als zwei bis drei Wochen. Die seltenen kleinen Blutansammlungen in den Gefäßen werden mit einer 30 G ½ Nadel während den folgenden Sitzungen punktiert.

Wenn der Patient eine evidente Varikose aufweist, werden Bandagen zur Kompression der großen Varizen benützt, um intravaskuläre Blutstauung zu vermeiden, sie werden auch nach Injektion der sichtbaren phlebektatischen Krone des Fußes benützt. Die intravaskuläre Blutstauung ist nicht häufig, und kann noch weiter reduziert werden, wenn die Konzentration der Lösung, die bei Patienten mit einer sichtbaren Varikose injiziert, reduziert wird; dies wird erreicht, wenn man 1 ml (anstatt von 0,5 ml) von 1% Lidocain, die gleiche Verdünnung, die auch bei der Phlebektomiekrone benützt wird, zu der 3 ml Ampulle von 6% Bisclero während den ersten drei Sitzungen der Phlebotherapie beigefügt wird. Der langsame Blutfluß und die Stasis, die durch die Ektasien bestimmt ist, steigern die Wirksamkeit der Lösung.

Resultate

Results

Die Wirkung der T.R.A.P.ist auf der Hautoberfläche deutlich sichtbar (Abb.6-10)

Varix BeforeVarix After
Abb. 6 Saphenektomisierter Patient mit evidenter phlebektatischer Krone und Varizen. Ergebnis nach „regenerativer“ Behandlung des rechten Beines.

Ästhetische Ergebnisse können auf drei Ebenen klassifiziert werden: 1) Die Gefäße sind nicht mehr sichtbar, wenn die untere Extremität von einer Entfernung von 1,5 m betrachtet wird. 2) Die Gefäße sind nicht mehr sichtbar, wenn die untere Extremität von einer Entfernung von 50 cm betrachtet wird . 3) Die Telenangiektasien sind nicht mehr sichtbar, wenn die untere Extremität durch die Lupe betrachtet wird. Die von uns kürzlich erfolgte Anwendung der Transillumination ermöglicht, das vollständige Verschwinden der dilatierten Netzvenen festzustellen, dies war ohne die Transillumination nicht möglich. Die Tatsache, daß ein Gefäß nicht mehr sichtbar ist, bedeutet noch nicht, daß es obliteriert wurde. Eher deutet es auf eine korrekte Schrumpfung des Gefäßes hin, insofern die entzündlichen und thrombotischen Erscheinungen assoziiert mit der Obliteration nicht manifest geworden sind. Die Tatsache, daß die erzielten Resultate als dauerhaft erscheinen, ist der überzeugende Beweis, daß die funktionelle Integrität wieder hergestellt wurde. Man muß sich jedoch vor Augen halten, daß das dauerhafte Verschwinden von Teleangiektasien und Varizen, die durch die T.R.A.P. erreicht wird, von der Reduktion des hämodynamischen Druckes und der Reaktivität der Gefäßwände abhängig ist.

Phlebotherapy of Varicose Veins
Abb. 7 (links) Patient, der nie einer Therapie unterzogen wurde. (Mitte) Unmittelbar nach der D.R.A.P .in der posterioren Region des linken Beines. 28 ml der Lösung wurden injiziert (rechts) Ergebnis nach 3 Sitzungen

Varicose VeinsVaricose Veins
Abb. 8 Variköse Venen vorher und nachher

TelangiectasiasTelangiectasias
Abb. 9 Patient in Behandlung mit dreidimensionaler regenerativer Phlebotherapie. Die Teleangiektasien bilden sich, wenn die Netzvenen der Erweiterung einen Widerstand leisten. Die regenerative Venenbehandlung beginnt wie immer an den Gefäßen des Fußes. Es werden mit der regenerativen Lösung alle mit bloßem Auge oder mit der Transillumination sichtbaren „Zugangswege“ einer einzigen Region einer Extremität injiziert. Die Teleangiektasien dürfen nicht obliteriert werden. Diese werden verschwinden, wenn die dreidimensionale regenerative Phlebotherapie die hämodynamische Hypertonie, die von der Insuffizienz der nicht sichtbaren Venen herrührt, wieder zur Norm gebracht wird. Die hämodynamische Wiederherstellung gestattet daß die Teleangiektasien von der Sicht verschwinden, auch wenn die „regenerative“ Lösung keine sklerosierende Wirkung hat. Die Vorteile der Anwendung einer nicht obliterierenden Lösung sind evident: unter anderem die Geschwindigkeit der Behandlung, die aus der Möglichkeit entspringt hohe Dosen der Lösung injizieren zu können., außerdem entstehen keine Komplikationen, noch besteht ein postoperativer Schmerz.

Es ist klar, daß im Fall von sehr fragilen Kapillaren, ein vollständiges Verschwinden nicht garantiert werden kann. Vom Standpunkt der T.R.A.P aus sind „schwierige“ Patienten nicht jene mit stark sichtbaren ektatischen Venen und Kapillaren, noch viel weniger jene mit einer oder zwei großen varikösen Venen; sondern jene Patienten, bei denen die Gefäßwände im gesamten Venenverlauf von den Venen zu den feinsten Kapillaren eine betonte Myopragie aufweisen. Diese Patienten zeigen ein feines Netzwerk von sichtbaren ektatischen Venolen und Kapillaren, die das Aussehen von roten Flecken annehmen , in denen die anatomische Struktur der Kapillaren sogar unter einer Lupe nicht mehr erkannt werden kann, Bei diesen Patienten ist es schwierig ein zufriedenstellendes Resultat zu erzielen.

Mit Hinblick auf „matting“, behandeln wir die Gebiete sorgfältig mit der dreidimensionalen Phlebotherapie und injizieren die Teleangiektasien mi 10% Bisclero. Die schwierigsten Fälle der Behandlung von „matting“ sind jene mit dem höchsten Druck und jene, die sogar nach einer mäßigen Zunahme des Druckes auftreten in einem Kontext von starker Myopragie. Wenn die früheren Fälle mit der zweidimensionalen Technik (Laser und Sklerotherapie) behandelt wurden, so ist ein Rezidiv des „matting“ unumgänglich. Die Fälle von entzündlichem „matting“ heilen von selber und benötigen keine Behandlung.(entzündliches „matting“ ist klar sichtbar, wenn die timedchirurgische Deepithelisation bei 1 Watt auf Gebieten einer kürzlichen Hyperpigmentation durchgeführt wird, wie dies vom erweiterten kapillaren- papillaren Plexus angezeigt wird)

MattingMatting
Abb. 10 Ausgedehntes „matting“ bei einem Patienten , bei dem eine Saphenektomie und folgende obliterative Sklerotherapie ausgeführt wurde. Dies ist die schwierigste Situation in Bezug auf iatrogene Veränderungen des Blutkreislaufes und der Mangel an „Zugangswegen“ zu den darunter liegenden Gefäßen, die regeneriert werden sollen. Nach T.R.A.P Regeneration.

Diskussion

Die Tatsache, daß nur ein kleiner Prozentsatz der Individuen, die an venösen Erkrankungen leiden, die phlebologische Therapie in Anspruch nehmen, ist bezeichnend für einen weit verbreiteten Mangel an Vertrauen gegenüber der Behandlung, die vorgeschlagen wird. Dieser Mangel an Vertrauen stammt aus dem Versagen der traditionellen Methoden, zufriedenstellende Resultate hervorzubringen Vor der Erfindung der T.R.A.P waren unsere Ergebnisse sehr spärlich, auch wenn wir für einige Jahre glaubten, daß sie sehr gut waren. Das begründete sich auf der Tatsache, daß nicht sehr wirksame Methoden sich konsolidierten ohne je einer rationellen Kritik unterworfen zu sein.

T.R.A.P ist eine konservative Technik für die funktionelle und ästhetische Behandlung der venösen Insuffizienz. Sie ist leicht ausführbar und die Resultate sind konsistent und lang andauend, mehr wie bei allen Methoden, die wir je benützt haben. Aus unserer Sicht ist dies der beste Indikator für die Wirksamkeit der Methode. Nachdem der Patient die dreidimensionale regenerative Phlebotherapie erfahren hat, kann er unmittelbar zu seinen normalen Tätigkeiten zurückkehren und zwar ohne Nebenwirkungen. Die Anwendung einer nicht obliterierenden Lösung reduziert erheblich das Risiko der Behandlung. Über die 6 Jahare der Entwickulung dieser Technik verbesserte sich die Anwendung von der Bisclero Lösung ständig.. Zum Beispiel wird eine Deepithelisierung nicht mehr nötig. Außerdem sind Fälle von Pigmentation selten und auf die Einstichstellen beschränkt und von kurzer Dauer; vom ästhetischen Standpunkt aus sind sie deswegen unbedeutend und nach der ersten Sitzung immer vermeidbar. In Bezug auf „matting“ bestehen wir darauf, daß die kritischste Region die interne der Knie und die laterale Schenkelregion ist. Die Trasillumination, die wir erst seit dem letzten Jahr benützen, hat sich als sehr nützlich erwiesen, um die regenerative Wirkung in diesen Gebieten zu vervollständigen und hat uns befähigt, die Komplikationen zu verringern, die normalerweise leicht zu lösen sind. T.R.A.P wirkt auf den gesamten oberflächlichen und perforierenden Kreislauf ein; dadurch kann die Ursache der Pathologie behandelt werden und die normale venöse Kapazität wieder hergestellt werden, womit auch das Rezidiv der Krankheit begrenzt wird. Ein anderer Vorteil der Anwendung einer nicht obliterierenden Lösung ist, daß die Klappen, die die am meisten resistente Struktur der Gefäße darstellen, (35) nicht geschädigt werden. Das steht in starkem Gegensatz mit dem , was während der obliterativen Sklerotherapie geschieht, bei der die Rekanalisierung fast immer Ursprung zur Entstehung eines Gefäßes ohne Klappen gibt. Auf Grund der Eigenschaften der angewandten Lösung, der Standardisierung der Spritzen und besonders der Anwendung der Transillumination, wird die Injektion der wenig sichtbaren ektatischen Netzvenen, die mit der traditionellen sklerosierenden Lösung sehr schwierig ist, extrem erleichtert. Nach unserer Erfahrung hat die Injektion von großen Mengen von Natriumsalizylat –Lösung in 6% Hydroglyzerin mit einem Zusatz von Lidocain nie bemerkenswerte Nebenwirkungen bei den Patienten hervorgerufen. Kein postoperatives Scotom wurde je beobachtet und die Untersuchungen auf Hämaturie und Hämoglobinurie waren stets negativ. Außerdem haben pharmakokinetische Teste ergeben, daß die Lösung nach 24 Stunden völlig ausgeschieden wird. Schließlich hat auch der Zusatz von Lidocain-hydrochlorid nie negative Wirkungen beim Patienten hervorgerufen .Ein anderer Vorteil der Anwendung einer nicht obliterierenden Lösung besteht darin, daß die phlebektatische Krone, eine Gegend in der die traditionellen sklerosierenden Lösungen ein Risiko darstellen, mit T.R.A.P sicher und ohne Risiko injiziert werden können. Diese Methode beginnt die „Regeneration“ wo der Impuls beginnt, der dem Blut gestattet, das richtige Atrium zu erreichen. Außerdem ist es interessant, daß Natriumsalizylat, das sozusagen nur als historische Kuriosität betrachtet wird, (34), wenn es voll eingeschätzt wird,(36) ein wertvolles Mittel in der Behandlung der venösen Insuffizienz darstellt. In der Tat besitzt Natriumsalizylat eine wesentliche Eigenschaft, die von den meisten Autoren übersehen wird: es führt nicht zu Hyperpigmentation (37,38)

Die methodische Injektion von allen Gefäßen, die wir als „Zugangswege“ zu den nicht sichtbaren Gefäßen betrachten, reduziert die übermäßige Kapazität des Kreislaufes, bessert die Symptome des Patienten, korrigiert die hämodynamischen Veränderungen und verhindert das Fortschreiten der Krankheit. Nur bei zwei Patienten hatten wir gewisse Schwierigkeiten in gewissen Gebieten „matting“ zu entfernen, das nach Saphenektomie und nach Injektion von obliterativen sklerosierenden Lösungen auftritt. (Abb.6). Als wir diese Patienten behandelten , haben wir noch keine Transillumination angewandt, diese erwies sich in der Folge als ein wertvolles Instrument..

Heutzutage ermöglicht die Transillumination, viele „Zugangswege“ zu entdecken, so wie die kleinen, oberflächlicheren Begleitvenen, die sonst unsichtbar wären, aufzufinden. Außerdem gestattet es uns, noch schneller gute Resultate zu erzielen, und eine kleinere Menge der Lösung bei jeder einzelnen Injektion anzuwenden. Bei der T.R.A.P ist die Bezeichnung „Rückfall“= Rezidiv nicht als Versagen aufzufassen, wie es bei der obliterativen Sklerotherapie geschieht. Der „Rückfall“ wird durch hämodynamische Faktoren bestimmt und ist ein Zeichen, daß die zuführenden Gefäße in dem Gebiet noch nicht genügend kontinent geworden sind. Das Erscheinen einer Netzvene während der „Regeneration“ ist immer nützlich,, da sie einen „Zugangsweg“ darstellt, durch den das nicht sichtbare und bisher unbehandelte Gefäß erreicht werden kann. In solchen Fällen wird die Menge der Lösung die injiziert wird, leicht erhöht. Bei jungen Patienten mit einer familiären Disposition zu venöser Insuffizienz , kann T.R.A.P als präventive Maßnahme benützt werden. T.R.A.P kann auch einen exklusiv funktionellen Wert haben, da nur wenige Sitzungen vor der Applikation einer Bandage fähig sind, die subjektiven Symptome bei älteren Patienten zu bessern.

Wir meinen ebenso, daß die Ergebnisse der T.R.A.P helfen können, die Gewohnheiten der Patienten zu ändern, wir haben bereits beobachtet, daß die Patienten sich gern einer Technik unterziehen, die wirksam ist, zu guten ästhetischen Resultaten führt und die Anatomie und die Funktion des venösen Kreislaufes der unteren Extremitäten mit mehr Respekt beachtet. Tatsächlich haben alle unsere Patienten eine deutliche Besserung ihrer subjektiven Symptome als Ergebnis der Behandlung erfahren. Außerdem hat die Ultraschalluntersuchung gezeigt, daß das Kaliber der behandelten Gefäße sich reduziert hat. Wir glauben, daß T.R.A.P ein Potential besitz, in großem Umfang angewendet zu werden, In der Tat besteht neben dem streng obliterativen Verfahren eine Orientierung in Richtung von milderen Formen der Sklerotherapie, die die minimale noch wirksame Konzentration der Lösung benützen (MSC) auch wenn es mit dem minimalen Volumen assoziiert ist. (36). Natürlich kann eine Form der Sklerotherapie die sich als Definition obliterativ nennt, nicht unsere Philosophie annehmen. Tatsächlich ist die Obliteration des gesamten oberflächlichen und perforierenden Kreislaufes undenkbar; er kann jedoch „regeneriert“ werden.

Wir injizieren Bisclero Lösung geläufig sogar in die Venen der Hände und Vorderarme, periokulare Venolen, Teleangiektasien des Gesichtes (39), vaskuläre Neubildungen und in sehr geringer Quantität ( einige Tropfen) in die Spider Naevi. Da die Venen der Hände und der Vorderarme weniger sensibel auf die Wirkung von 6% Bisclero sind, als die der unteren Extremitäten, können sie in einer oder zwei Behandlungssitzungen im Monat im Kaliber reduziert und wieder gestärkt werden. Gesichtsteleangiektasien, insofern sie injiziert werden können, bilden einen Teil der dreidimensionalen Störung. Die Reduktion des Gesamtvolumens der Venen reduziert den hämodynamischen Druck des kapillar – papillären Plexus, und fördert so ein besseres, dauerhaftes und schnelleres Ergebnis,. das durch die folgende physikalische Behandlung erreicht wird, die immer nötig ist in dieser Region, um die Gefäße völlig zu entfernen. Im Gegensatz erfordert die vollständige Entfernung der Teleangiektasien der unteren Extremitäten unserer Erfahrung nach keine Anwendung einer physikalischen Technik. Die Lösung, die in die Gefäße der Wangen eingespritzt wird, fließt hauptsächlich in Richtung der Mandibula; deswegen wenden wir nur in der Region der Nase und der Augenlider Kompressen während der Injektion der angulären Venen in dem inneren Lidwinkel an. Obwohl die Vene des Winkels normalerweise Klappen enthält, wird dieses Vorgehen empfohlen, da die Möglichkeit einer anatomischen Veränderung des Gefäßes besteht.

Was die venösen subkutanen und submucösen Angiome betrifft, injizieren wir zunächst eine große Menge von 6% Bisclero, die von einer kräftigen obliterierenden sklerosierenden Lösung gefolgt wird, sobald die Gefäße reduziert sind. Spider naevus sind arterielle Bildungen und sollten nur mit einigen Tropfen von 6% Bisclero behandelt werden.

Schlußfolgerung

Die Grenzen der dreidimensionalen regenerativen ambulanten Phlebotherapie können nur dann festgelegt werden, wenn die Methode weiter verbreitet ist, mehrere komplexe Pathologien behandelt werden und die Ergebnisse über eine lange Zeitperiode erfaßt werden. In der Gegenwart weist jedoch die minimal invasive Art der Methode, die Beachtung und Erhaltung der anatomischen Ganzheit, die einfache Ausführung, die hohe Qualität und Dauerhaftigkeit der Ergebnisse, die kurze Zeit, in der .diese erreicht werden, das Fehlen von Komplikationen und die Zufriedenheit der behandelten Patienten darauf hin, daß im Hinblick auf die Wirksamkeit und Sicherheit die T.R.A.P. alle Methoden, die wir bisher angewendet haben, bei weitem übertrifft.

Danksagung

Ich möchte Silvia Perrella Segre, Bernard Patrick, Angela Sementa, Alberto Cavalchini, Giovanni Levrero Ottavio Cancelli und Hilda Belgrano für ihren Beitrag zu diesel Arbeit danken.

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